L. Rispoli, A. Belloni Sonzogni, A. Fumagalli, P. Nava,
INTRODUZIONE
Individualità e multidimensionalità in psicologia
La scienza che studia e interpreta il funzionamento psichico normale e patologico degli esseri umani si sta attualmente sempre più indirizzando verso due princìpi di base: l’individualità e la multidimensionalità. Pur lasciando sullo sfondo i quadri patologici più generali, la psicologia clinica e la psicoterapia stanno abbandonando una descrizione del disagio basata sulle classiche tipologie, dal momento che non è mai stato possibile riscontrare soggetti che corrispondessero realmente alle caratteristiche di una di tali categorie, bensì solo a mescolanze molto complesse di più tipi differenti (Basch, 1988). Ciò corrispondeva, al contempo, a far crescere l’attenzione sulle complesse configurazioni individuali che potevano descrivere il quadro diagnostico di un singolo soggetto: non più guardando attraverso insiemi preconfigurati di sintomi e neppure con l’ausilio di elementi dinamici ed evolutivi schematici e standardizzati. “L’aver preso in considerazione le funzioni sui vari piani del Sé, le loro interconnessioni e le loro alterazioni, permette di descrivere in modo dettagliato la configurazione attuale di ogni singolo individuo attraverso tutte la sue varie componenti funzionali.” (Rispoli, 1993 p.113). D’altra parte se parliamo di complesse configurazioni individuali stiamo già entrando in una concettualizzazione che prevede una visione multifocale della persona e del suo sistema di relazioni con l’ambiente. Una logica che guardi alla persona con le sue precipue condizioni di vita deve sforzarsi di osservare il mondo interno così come quello relazionale attraverso più di una sola componente, più di un canale comunicativo, più di una funzione.
Lo studio degli affetti da demenza
A maggior ragione tutto questo ha un suo importante valore quando si voglia prendere in considerazione lo stato generale ed effettivo di persone affette da demenza, cioè di soggetti in cui gli interessi, i bisogni, la personalità, i legami affettivi e tutti gli altri aspetti che in generale contribuiscono ad un’esistenza “normale” vengono appiattiti e limitati. Anche qui un’osservazione più attenta di questi pazienti, rivela differenze individuali significative nelle funzioni residue e nelle preferenze da essi evidenziate. Tenendo conto di quest’ultimo aspetto, le ricerche attuali si stanno quindi orientando verso un approccio volto a conferire maggiore rilevanza alle caratteristiche individuali dei soggetti (Lawton, Van Haitsima & Klapper, 1996). Soprattutto nella sua fase avanzata infatti, i pazienti dementi evidenziano una crescente difficoltà nell’esprimere verbalmente gli stati soggettivi sperimentati. Questa limitazione è sentita con particolare gravosità dai familiari del paziente e dallo staff che lo assiste, impegnati in una “lettura” sempre più complessa dei bisogni del soggetto, attraverso il canale non verbale. Alcuni autori (Bartol, 1979; Mace, 1989) rilevano tuttavia che le persone con demenza possono esprimere i loro stati interiori attraverso le espressioni del viso, i movimenti del corpo, le posture, i gesti, il tono della voce. In campo geriatrico molti autori (Malatesta, Fiore e Messina, 1987; Malatesta, Izard, Culver & Nicolich, 1987; Levison, Cartestensen, Friesen & Ekman, 1991), rifacendosi a studi compiuti su campioni di popolazioni normali degli anni ’70 (Ekman, Friesen e Tompkins, 1971; Izard, 1977), hanno applicato con successo le sofisticate metodiche per identificare gli stati emotivi come la gioia, la paura, la rabbia, attraverso l’osservazione della muscolatura di zone particolari del viso. Tuttavia, per i soggetti dementi, la letteratura in argomento sembra mostrare come l’osservazione di tali aspetti sia stata solo parzialmente approfondita. Hurley e collaboratori (Hurley, Volicer, Hanrahan, Houde &Volicer, 1992) hanno costruito una scala per la valutazione delle espressioni di disagio nei pazienti Alzheimer; tuttavia la ricerca che ne è derivata, pur introducendo elementi euristici importanti, presenta il chiaro limite di osservare i soli stati emotivi negativi (Lawton, 1994). Ampio spazio è stato dedicato da alcuni autori allo studio della capacità dei soggetti Alzheimer nel codificare e decodificare le emozioni attraverso l’osservazione delle espressioni del viso (Lawton, Van Haitsima & Klapper, 1996; Malatesta, Fiore & Messina, 1987a; Malatesta, Izard, Culver & Nicolich, 1987b).
La maggior parte degli studi condotti con il metodo dell’osservazione si è invece focalizzata sull’esame dei disturbi del comportamento, quali i deliri, le allucinazioni, l’agitazione psicomotoria (Zeiss, Davies & Tinklenberg, 1977; Morse & McHutchion, 1991; Burgio e collaboratori, 1994; Fenoy e collaboratori, 1994). Lawton (1989) e Baltes & Wahl (1992) hanno sottolineato l’importanza di studiare le variabili ambientali che maggiormente sembrano influire sul comportamento dei soggetti dementi, più sensibili alle influenze dell’ambiente sia positive che negative a causa dell’aumentata vulnerabilità biologica della popolazione geriatrica ed in particolare dei dementi. Il problema appare particolarmente importante se considerato in un’ottica assistenziale (Appel, Kertesz & Fishman, 1982; Teri, Larson & Reifler, 1988; Burgener, 1992; Dean, Briggs & Lindesay, 1993). La comprensione delle variabili contestuali è inscindibile infatti da qualsiasi intervento che voglia assicurare una migliore qualità della vita in tali soggetti (Lawton, 1994).
Allo stato attuale delle conoscenze sembra soprattutto necessario integrare il patrimonio di acquisizioni derivato dagli studi di tipo osservativo con ulteriori indagini che meglio approfondiscano gli aspetti psicologici relativi alla personalità del soggetto demente (Tancredi, Capelli, 1985). L’esame della modificazione della personalità per effetto della destrutturazione cognitiva appare ancora settorialmente esplorato (Perez e collaboratori, 1976; Grossi, Orsini e Ridente, 1977), malgrado alcuni autori (Spinnler & Della Sala, in press) evidenzino la destrutturazione della personalità come mera conseguenza del deficit cognitivo, lasciando intravedere nuovi spazi di indagine in questo settore.
La ricerca
In tale ottica si colloca il presente lavoro che è consistito in un tentativo di scandagliare le reali condizioni del soggetto demente, al di là dei sintomi e dei deficit dovuti alla malattia. Si è voluto dunque prendere in considerazione non solo e non tanto le capacità di tipo “cognitivo”, ma piuttosto i differenti aspetti psichici e corporei che concorrono a formare la personalità, l’immagine di Sé, l’organizzazione vitale e relazionale dei pazienti dementi. A tale scopo si sono fatti propri i presupposti teorici della psicoterapia corporea nei suoi aspetti epistemologici più recenti, cioè quelli della psicologia funzionale. Si sono utilizzate e adattate alla situazione specifica griglie di lettura e di valutazione messe a punto recentemente proprio dalla psicologia funzionale; griglie in grado di indagare le principali aree del Sé nel soggetto demente. Questo approccio, oltre a possedere una valenza di tipo diagnostico nel cogliere la configurazione attuale del Sé di ogni soggetto, attraverso lo studio delle sue diverse funzioni, permette di identificare le linee operative da seguire in una eventuale fase successiva di intervento riabilitativo.
La psicoterapia corporea e la psicologia funzionale
La psicologia funzionale (Rispoli, 1993, 1997, 1998a) affonda le sue radici nell’area della psicoterapia corporea (Reich, 1949; Lowen, 1958; Pesso, 1969; Kurtz & Prestera, 1976; La Pierre & Acoutourrier, 1982; Boyesen, 1985; Boadella & Liss, 1986; Boadella, 1987) che basa prevalentemente lo studio della personalità sull’osservazione delle posture, delle espressioni del viso, del tono muscolare, di tutto ciò che fa parte della comunicazione non verbale. La concezione del Sé secondo la prospettiva funzionale implica una visione allargata del funzionamento del soggetto, prendendo in considerazione tutte le funzioni analizzabili da entrambi i versanti, corporeo e psichico, che vanno a costituire un’inscindibile unità psicocorporea. Il Sé è l’organizzazione di tutti i piani e i processi psicocorporei (emozioni, ricordi, razionalità, simbolizzazione, posture, movimenti; ma anche respiro, sistema cardiocircolatorio, sistema immunitario, via via sino ai più profondi processi biologici); l’insieme di tutte le funzioni dell’unità psicocorporea che concorrono in modo paritetico, circolare e non piramidale, a costituire il Sé. Le funzioni non sono “parti”, non sono strutture dell’insieme; è l’intero Sé che si manifesta e si esprime di volta in volta attraverso ciascuna funzione (Rispoli, 1997).
La psicologia funzionale rappresenta un passo verso uno studio del Sé integrato, che attraversi varie ottiche e vari approcci in una cornice teorica generale capace di guardare all’unità della persona senza correre il rischio di restare nel vago e nel generico, ma con la possibilità di scendere in modo efficace e operativo sin nei più piccoli dettagli. Dalla Teoria Funzionale del Sé scaturisce un processo terapeutico che utilizza, per giungere ai nuclei profondi e ancora integrati del Sé, le funzioni meno scisse, alterate, sclerotizzate, recuperando e ampliando le abilità residue dell’individuo. La Teoria Funzionale del Sé, che rappresenta l’orientamento seguito in questo lavoro, pur avendo trovato ampi sbocchi applicativi nel campo della prevenzione e dell’intervento sul disagio psichico e psicosomatico a livello dell’individuo, del gruppo e dell’istituzione (Rispoli & Andriello, 1988; Rispoli e collaboratori, 1992; Rispoli, 1993), è stata a tutt’oggi raramente utilizzata nel campo della psicologia dell’anziano e del demente in particolare. La difficoltà dell’anziano ad integrare le varie informazioni relative al Sé incide sul suo senso di adeguatezza e sul suo modo di percepirsi. La modificazione che ne consegue dell’immagine del Sé deriva sia dalle modalità più o meno alterate del senso-motorio, ma soprattutto da come queste vengono integrate con affetti ed emozioni, messe a confronto con il patrimonio personale ed elaborate a livello delle aree corticali associative (Nardi e al., 1989). Poiché tutte le demenze diminuiscono l’efficienza delle aree associative (Spinnler, 1990), si ritiene interessante individuare metodiche di studio dei processi di reintegrazione e riorganizzazione dei vari piani del Sé, anche qualora ciò avvenisse solo in modo parziale e provvisorio. Con l’aiuto di questo tipo di indagine si potrebbe infatti partire dalle funzioni meno scisse e sclerotizzate (rilevabili attraverso l’osservazione), da quelle insospettatamente più facili a recuperarsi nonostante i danni della malattia e dalle riconnessioni che più risultino produttive nella condizione specifica degli anziani e dei dementi.
Le finalità
Nel presente lavoro si sono identificate e osservate alcune funzioni basilari del Sé, le funzioni che fossero il più possibile rappresentative di una gamma molto ampia di comportamenti, espressioni e capacità. Perciò sono state scelte, in accordo con le formulazioni più recenti della psicologia funzionale (Rispoli, 1998a), quelle funzioni più indifferenziate e primarie che fanno da base a più comportamenti dettagliati e circostanziati, a diverse espressioni, a più sfumature legate al contesto e alla particolarità di differenti situazioni. Le funzioni prescelte dovevano, inoltre, essere il più possibile rappresentative dell’intero Sé dei pazienti, cioè di tutte le aree in cui sono stati raggruppati processi psicocorporei.
Nella prima parte del lavoro le griglie utilizzate toccavano e valutavano tutte le aree del Sé tranne quella cognitivo-simbolica, presente, invece, attraverso altri strumenti di valutazione. Successivamente anche questo raggruppamento è entrato, in modo armonico e bilanciato, a far parte del complesso degli items adoperati. Con la ricerca si intendeva indagare sulla configurazione del Sé di pazienti affetti da demenza, sulla reale portata delle loro potenzialità residue, sul deterioramento più superficiale o più profondo della loro identità. Si volevano cogliere le modalità comuni, si cronicizza lo stato di allarme nel quale viene a trovarsi il soggetto demente in conseguenza della disgregazione del proprio Sé: alterazione della respirazione; tensione a livello del tono muscolare; stato emotivo ansioso, agitato; scarsa sensibilità nella percezione delle sensazioni. Studiare le alterazioni effettive più o meno profonde del Sé permette di comprendere quali sono quelle più legate alla condizione stessa della malattia e quali, invece, quelle indotte dalla paura, dall’irrigidimento, dallo scoraggiamento. Si voleva, inoltre, indagare se esistessero o meno configurazioni tipiche della condizione del Sé nei soggetti dementi e tipiche delle varie fasi di deterioramento della malattia; o se invece prevalesse una variabilità dovuta alle caratteristiche individuali di ciascun soggetto. Poter individuare questi vari elementi, oltre a permettere di delineare un quadro della condizione attuale del paziente demente, può servire ad identificare le aree del Sé maggiormente integre, i punti di forza, le funzioni più ricuperabili; e quindi le possibilità concrete di realizzare un intervento di reintegrazione partendo da punti di trasformazione duttili ed efficaci.
La ricerca mira, infine, a verificare il costrutto riguardante il carattere strutturale delle funzioni del Sé, ipotizzando un loro andamento costante nel tempo, pur trovandosi nell’ambito di una patologia che comporta una pesante destrutturazione di uno dei principali piani del Sé, quello cognitivo-simbolico.
Metodologia
Lo studio ha compreso l’osservazione di 20 soggetti affetti da demenza.
(5 maschi e 15 femmine), di età media 79, 75 anni (DS = 6,57), con una scolarità di 4,5 anni (DS = 3,24).
Il 40% delle donne esaminate ha svolto la professione di casalinga, mentre gli uomini prevalentemente quella di operaio (20%).
Il 50% dei soggetti era vedovo.
Il punteggio al MMSE era di 15,56 (DS = 4,8; Min. = 7 – Max = 22).
Al momento della rivelazione dei dati i soggetti si trovavano in un reparto geriatrico per un ricovero temporaneo di circa un mese.
Per l’osservazione delle funzioni basilari del Sé si è utilizzata una griglia, frutto dell’integrazione e adattamento di analoghi strumenti già utilizzati nell’ambito della psicoterapia funzionale corporea.
Le griglie in questione erano state usate soprattutto per valutare le condizioni effettive del Sé di pazienti in trattamento psicoterapico attraverso uno strumento che fosse standardizzato e che andasse a scandagliare direttamente le funzioni di base nella ricerca (ancora in corso) sugli effetti della psicoterapia (Rispoli, 1998b).
Un’altra griglia, basata sugli stessi princìpi teorici, è in via di preparazione e riguarda la valutazione delle condizioni effettive e profonde di un campione di bambini normali per un intervento di prevenzione primaria.
La griglia usata in questa ricerca è divisa in due parti: la prima parte riguarda l’osservazione del comportamento spontaneo, la seconda quella del comportamento su stimolazione di tipo verbale o manuale eseguite dall’esaminatore (Tab. 1).
Ognuno dei comportamenti osservati è definito da diversi indici comportamentali, la cui presenza/assenza permette di collocare i soggetti in una scala che prevede quattro risposte con punteggio da 1 a 4, in cui 1 rappresenta la massima conservazione della variabile esaminata e 4 la massima assenza della stessa; ovverossia 1 la massima integrità di un aspetto del Sé e 4 la sua massima compromissione.
Sia per le osservazioni del comportamento spontaneo che per quelle del comportamento su stimolazione, la suddivisione in piani diversi è più formale che sostanziale, in quanto la loro esistenza è il risultato di un’integrazione di componenti che si trovano contemporaneamente in più piani di funzionamento del Sé.
Tab. 1: Descrizione dei comportamenti compresi nella griglia di osservazione
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Osservazione comportamento spontaneo |
Osservazione comportamento stimolato
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piano emotivo |
collera chiusa serenità |
rabbia aperta gioia agitazione-ansia
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piano posturale-motorio |
movimenti lenti-veloci movimenti piccoli-grandi |
forza calma sbadigli (piccoli allent. controllo) iperono-ipotono mobilità-rigidità
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piano fisiologico |
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contatto: collo-spalle contatto: spalle-mani tipo di respirazione dolore
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L’osservazione rivolta alla rilevazione dei quattro comportamenti spontanei fa riferimento rispettivamente al piano emotivo e posturale-motorio, secondo il raggruppamento in varie aree delle funzioni del Sé avanzato da Rispoli & coll. (Rispoli & Andriello, 1988; Rispoli, 1993). I comportamenti osservati sono stati così definiti: “serenità, movimenti veloci-movimenti lenti, movimenti piccoli-movimenti grandi”.
Piano emotivo
“Collera chiusa”:- contrazione muscolare nella zona del viso intorno alla bocca e alle mascelle;
– tono di voce rabbioso e trattenuto, soffocato;
– movimenti delle braccia e delle gambe limitati nell’ampiezza, ma che si esprimono a scatti, con sussulti;
– leggera inclinazione della testa verso il basso.
“Serenità”:- distensione dei muscoli del viso;
– apertura degli occhi;
– sguardo in grado di soffermarsi, di posarsi su oggetti e persone senza esprimere allarme o vigilanza;
– morbidezza dei movimenti;
– leggera inclinazione del viso verso l’alto;
– distensione della zona del viso intorno alle sopracciglia.
Per quanto riguarda il piano posturale-motorio, la descrizione dei comportamenti relativi ai movimenti si discosta da quella che riguarda le emozioni in quanto è tesa a mettere maggiormente in luce la capacità del soggetto di modulare il proprio comportamento tra due polarità opposte.
Le presenze della “serenità”, invece, o della “gioia”, sono già indicative dell’integrità dell’intera gamma, perché in situazioni di alterazioni e patologie del Sé rappresentano il polo maggiormente danneggiato (rispetto a quello opposto)
“Movimenti lenti-veloci”: per i movimenti lenti ci si riferisce ai movimenti compiuti in modo calmo, rilassato, senza tuttavia evidenziare un rallentamento degli stessi.
Quelli veloci invece si riferiscono ai movimenti svolti in modo rapido, ma privo di scatti e non compiuti in modo agitato.
“Movimenti piccoli-grandi”: per movimenti piccoli intenderemo quei movimenti realizzati in modo finalizzato e con intenzionalità in un ambito spaziale circoscritto, mentre quelli grandi implicheranno ampia spazialità, con estensione del movimento al di sopra della testa e ben distanziato dal tronco.
Come appare nella Tab.1, i comportamenti osservati nella sezioni di griglia che studia il comportamento su stimolazione, sono ascrivibili al piano emotivo, posturale-motorio e fisiologico.
Le osservazioni sono state rilevate in seguito a stimolazioni di tipo verbale o manuale eseguite dall’esaminatore sui pazienti; per le risposte, invece, anche in questo caso si è ricorso ad una scala a quattro intervalli come per l’osservazione del comportamento spontaneo.
Piano emotivo
“Rabbia aperta”: – battere con forza i pugni sul materasso con un movimento ampio delle braccia;
– tono di voce ed espressione del viso tali da esprimere apertamente la rabbia.
“Gioia”: – compiere ampi movimenti delle braccia;
– espressione del viso sorridente;
– piccoli slanci di distensione della schiena;
– sospiri.
“Agitazione-ansia”: – rimanere rilassati sul letto per alcuni minuti;
– frequenza del battito cardiaco al di sotto di 75 pulsazioni al minuto;
-eventuale sudorazione delle mani;
– presenza-assenza di movimenti.
Piano posturale-motorio
“Forza calma”: – battere le mani sulla sedia o sulle gambe, colpendo con forza ma nello stesso tempo con calma, alzando lentamente il braccio durante l’inspirazione ed abbassandolo più rapidamente durante l’espirazione;
– tono di voce calmo e forte nella fase di espirazione.
Sempre nell’ambito di questo stesso piano sono comprese due variabili che servono a verificare la capacità del soggetto di compiere piccoli allentamenti del controllo.
“Sbadigli”: – spalancare la bocca;
– respirare profondamente con l’addome fino a sbadigliare.
“Ipertono-ipotono”: -l’esaminatore lascia cadere, dopo averle sollevate, le braccia e successivamente le gambe del soggetto a cui viene chiesto di allentare ogni tensione e controllo su queste parti del corpo.
“Mobilità-rigidità”: – da sdraiati, muoversi lentamente, come per “sciogliere” i muscoli della testa, del collo, delle spalle, della schiena, del bacino e delle gambe;
– accompagnare questi movimenti con sospiri che esprimono rilassatezza.